Гиперпаратиреоз — болезнь «кости, камни, жалобы»
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, при котором паращитовидные железы производят избыток паратгормона (ПТГ), вызывая повышение кальция в крови. Частота 1-4 случая на 1000, в 3-4 раза чаще у женщин постменопаузы.
🔍 Причины гиперпаратиреоза
- Аденома одной паращитовидной железы (85%) — чаще левой нижней
- Гиперплазия всех 4 желёз (10-15%) — при семейных формах (МЭН 1, 2А тип, семейный изолированный)
- Рак паращитовидной железы (<1%) — очень высокая кальция (>14 мг/дл), пальпируемая опухоль
⚠️ Симптомы (классическая триада)
- «Кости» — остеопороз, остеопения, боли в костях, патологические переломы, кистозные поражения («коричневые опухоли»), потеря зубов.
- «Камни» — нефролитиаз (камни в почках), нефрокальциноз, полиурия, жажда (из-за гиперкальциурии).
- «Жалобы» (абдоминальные, психические) — запоры, тошнота, язвы, панкреатит, слабость, утомляемость, депрессия, когнитивные нарушения, сухость кожи.
В 80% случаев симптомов нет (бессимптомный гиперпаратиреоз), находят случайно по высокому кальцию в биохимии.
❌ Чего нельзя делать при гиперпаратиреозе
- Нельзя принимать добавки кальция и витамина D без контроля врача — может спровоцировать гиперкальциемический криз.
- Нельзя пить много жидкости, если есть камни в почках — нужно УЗИ почек.
- Нельзя лечить остеопороз бисфосфонатами, не убрав причину — они снижают кальций в крови, но не лечат паратиреоз.
- Нельзя игнорировать даже бессимптомный ПГПТ — костная потеря и камни могут прогрессировать.
🔬 Диагностика
Лабораторные критерии (обязательно подтверждение дважды):
— Повышение общего кальция (>2.6 ммоль/л) или ионизированного кальция (>1.3 ммоль/л)
— Повышение ПТГ (>65 пг/мл) при нормальном или высоком кальции (не подавлен)
— Нормальный или низкий фосфор в крови
— Повышение кальция в суточной моче (>250 мг/сут у женщин, >300 мг/сут у мужчин)
— Снижение 25(ОН) витамина D (часто сопутствует)
Инструментальная локализация аденомы (перед операцией):
— УЗИ паращитовидных желёз — выявляет аденомы размером >7-10 мм (чувствительность 70-80%)
— Сцинтиграфия с технецием-sestamibi (MIBI) — золотой стандарт, чувствительность 90%
— Компьютерная томография (КТ или 4D-КТ) — при отрицательных результатах
— ПЭТ/КТ с метионином (11C-метионин или 18F-фторхолин) — при рецидивах, минимальных аденомах
💊 Лечение: операция — единственный радикальный метод
Показания к операции (всем с симптомами и бессимптомным при критериях):
— Кальций >1.0 выше верхней границы нормы
— СКФ <60 мл/мин
— Камни в почках или нефрокальциноз
— Плотность костей (T-критерий) < -2.5 (остеопороз) или перелом
— Возраст <50 лет
— Протоколы стали мягче: многие эндокринологи оперируют всех с подтверждённым ПГПТ, потому что операция безопасна и выгодна.
Минимально инвазивная паратиреоидэктомия (МИП) — золотой стандарт
— Под УЗ-контролем или гамма-зондом (радиоуправляемая) удаляют только аденому через разрез 1.5-2.5 см. Наркоз местный/общий. Длительность 20-30 минут. Выписка через 1-2 дня. Исследования: интраоперационное измерение ПТГ (через 10 минут после удаления должен снизиться на >50%).
— При гиперплазии — тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента железы в мышцу предплечья.
Консервативное лечение (при отказе от операции или противопоказаниях):
— Кинакальцет (Сенсипар, Мимупара) 30-120 мг/сут — кальцимиметик, снижает ПТГ и кальций, но не влияет на плотность костей. Применяют при неоперабельных (тяжёлая сердечная, лёгочная патология).
— Бисфосфонаты (алендронат) — при остеопорозе, но не влияют на кальций.
— Адекватное увлажнение (2-3 л/сут), умеренное ограничение кальция (но не полное исключение — 800-1000 мг/сут).
📌 Прогноз после операции
Через 12 часов после удаления аденомы кальций нормализуется. Плотность кости повышается на 10-15% за 2 года. Камни в почках не рассасываются, но риск новых снижается. После операции — «голодные кости»: гипокальциемия (симптомы: парестезии, мышечные судороги), требующая приёма кальция и витамина D от 2 недель до 6 месяцев. Исход отличный: излечение >98%.
Выгодно!
